Catalán, Castellano

El Instituto de Salud Pública de la Consejería de Salud del Gobierno de Navarra lo tradujo al castellano y lo ofrece entre sus materiales en la página web: http://www.navarra.es/NR/rdonlyres/08E7860D-7A18-446F-B539-754773945057/190440/FolletoProgramaPASE.pdf

Pl. Lesseps, 1 -  08023 Barcelona

La iniciación al consumo de tabaco y del consumo problemático de alcohol.

Escolares del primer curso de Educación Secundaria Obligatoria (ESO) (12-13 años)

1 - Reducir la frecuencia del tabaquismo (de fumadores habituales)
2 - Evitar el consumo abusivo de bebidas alcohólicas
3 - Reforzar las actitudes contrarias al uso de sustancias adictivas.

El programa nació en 1989 recogiendo en su versión inicial el modelo de influencias sociales y entrenamiento en habilidades. En la segunda versión de 2000 se reforzó la metodología de entrenamiento de habilidades (“life skill training”) y después ha incorporado el modelo teórico ASE (Attitudes- Social influences- Self-efficacy) de De Vries, que integra los presupuestos de la teoría del aprendizaje social, de la teoría de la acción razonada y la teoría de la autoeficacia con el modelo de los estadios de cambio de Prochaska. Se considera que el consumo de substancias está influido de forma directa por la intención de conducta, a su vez influida por las actitudes ante el consumo, las influencias sociales del entorno inmediato del consumidor y la autoeficacia de éste ante las ofertas del consumo. Las diversas sesiones del programa contemplan el tratamiento de todas estas variables predictoras del comportamiento consumidor.

Se ofrece un total de 7 sesiones a realizar en 7-10 horas de la programación del Área de Tutoría, preferiblemente de 1r. curso de Secundaria, dado que el contenido del programa se centra sobre todo en la prevención del inicio en el consumo de tabaco. Se recomiendan dos modalidades de implementación, de acuerdo con el tiempo disponible: la intervención recomendada (7 sesiones en 10 horas) y la intervención mínima (6 sesiones en 7 horas). Se considera el área de Tutoría como el espacio adecuado, por las características de este espacio, que pretende sobre todo actividades de formación más relacionadas con las actitudes, valores, habilidades y comportamientos de los chicos y chicas, con una flexibilidad en cuanto a los contenidos y también a una metodología más diversa; y porque en las nuevas programaciones de la Educación Secundaria Obligatoria, es el único espacio, fuera de las áreas curriculares, donde se encuentran presentes todos los alumnos. El programa pretende la integración de los tres ámbitos del aprendizaje: "yo conozco" (comprensión y conocimiento); "yo deseo" (actitudes, intención y norma social) y "yo actúo" (habilidades de reconocimiento de la presión social, comunicación y acción).

El programa consta de una guía dirigida al educador (http://www.aspb.cat/quefem/docs/PaseMaterialEducacorA4.pdf) en la que se facilitan todas las orientaciones, contenidos y materiales para conducir las siete unidades didácticas de que consta el programa en el aula. Los temas de las siete unidades didácticas son: 1 - "Tú ante las drogas" (sobre la base de un cuestionario autocontestado que se contesta directamente on-line, a partir de una contraseña que se facilita a cada educador y aula que interviene en el programa);2 - "Tabaco, alcohol y cannabis hoy" (que repasa los principales componentes de estas substancias y sus efectos en el organismo humano); 3 - "No te la juegues" (sobre los riesgos del tabaquismo pasivo); 4 - "¿Por qué a veces hacemos lo que hacemos o hacemos algo que no queríamos hacer" (actividad con material gráfico: 3 escenas sobre la presión social y de grupo, disponibles en http://www.aspb.cat/quefem/escoles/pase.aspx y seguidas de una actividad de discusión de estos materiales); 5 - "Mi termómetro del riesgo" (revisión sobre la propia exposición al tabaquismo pasivo); 6 - "Hazlo" (entrenamiento de habilidades de comunicación y rechazo ante las ofertas para fumar o consumir substancias); 7 - "Y tú qué harás?" (sesión final sobre la intención de conducta a partir de la finalización del programa).

El programa se acompaña de un cuaderno con fichas de trabajo o material para el alumno (http://www.aspb.cat/quefem/docs/PaseMaterialAlumneA5.pdf), consistente en 10 fichas de trabajo para ayudar al educador a la necesaria reflexión y asunción por parte del alumnado de los contenidos más importantes del programa . En relación con esto, se cree conveniente que el alumno tenga en el cuaderno con las fichas un lugar donde almacenar las notas del trabajo personal o de grupo, que sirva al mismo tiempo como instrumento que da continuidad a su progreso en el programa .

En 2009 se hizo un estudio de coste-beneficio del programa (Hormigo et al., 2009). Imputados todos los conceptos, tanto de diseño y mantenimiento en las diversas versiones, como de los costes de personal sanitario para su diseño, renovación y mantenimiento, como del educativo para su implementación, así como de los costes de los materiales, se estimó un coste anual del programa en la ciudad de Barcelona de 68.526 €. Ello representa para la cobertura media de 5.500 escolares que tiene el programa, un coste por alumno de 12,45€. El mencionado estudio también permitió conocer que la tasa beneficio-coste es de 22,7: para una efectividad del programa del 1% (asunción muy conservadora), el programa evita 67 fumadores. En la evaluación realizada de la segunda versión, se estimó una efectividad del 4,6% (Ariza et al, 2008). La tasa coste-efectividad es de 1.022,8 € por cada fumador evitado.

La Agència de Salut Pública de Barcelona facilita gratuitamente los materiales necesarios y el asesoramiento a los docentes de las escuelas de la ciudad que desean aplicar el programa cada curso escolar. El material puede ser accesible a otros centros si sufragan su coste.

En cada una de las tres versiones se realizó una evaluación de proceso en profundidad para determinar tanto el cumplimiento de las actividades propuestas por el programa, como la fidelidad al protocolo de cómo aplicar el programa. Desde la segunda versión ello permite conocer las diferencias entre las escuelas en cuanto al nivel de cumplimiento y fidelidad a las directrices de aplicación. La cobertura actual del programa es del 35,7% (curso 2011-12): el programa se realiza en 80 de las 224 escuelas de secundaria de la ciudad de Barcelona, y llega a unos 5.500 escolares de 1ero de ESO anualmente.

Cada año, los docentes participantes en el programa deben rellenar una ficha de evaluación del trabajo realizado, actualmente incorporado en la web del programa y que se puede contestar digitalmente. Es un requisito para obtener el certificado de reconocimiento de la implementación del programa. Esta información se hace pública en la web de la Agencia, y permite conocer que la mayoría de escuelas realizan 4-5 de las 7 sesiones y respetan la secuencia y recomendaciones dadas, si bien se detecta habitualmente una menor implementación de las últimas unidades didácticas en comparación con el porcentaje de aplicación de las primeras. Una mayoría de los educadores que completa la evaluación se declara satisfecho con el programa, que califican con una media de 7 (sobre 10 puntos). 

La evaluación de la efectividad se ha realizado en tres ocasiones correspondiendo a las tres versiones del programa. En las evaluaciones iniciales se evidenció que el programa tenía impacto sobre el consumo de tabaco y alcohol y las actitudes y conocimientos hacia el tabaco, alcohol y cannabis de los participantes en el programa, que tendía a disminuir con el paso del tiempo por lo que respecta al tabaco (Villabí, 1992 y Villalbí, 1993).

En el curso 1998-99 el programa PASE se actualizó en el contexto del proyecto europeo European Smoking prevention Framework Approach (ESFA), incorporando la estrategia del entrenamiento de habilidades de Botvin (Life Skill Training, 1980). Asimismo, el proyecto ESFA situaba las estrategias individuales de prevención en el aula en un contexto más amplio de acciones escolares y comunitarias (Ariza, 2001). De este modo, el programa se actualizó como PASE.bcn y se evaluó a medio y largo plazo. A los 12 meses, el 4,5% de los chicos y el 5,6% de las chicas eran nuevos fumadores entre los participantes en el programa en comparación con el 6,7% y el 11,7% de los escolares del grupo control (p <0,001). A los 36 meses, el 18,6% de los chicos y el 31,2% de las chicas en el grupo intervención eran fumadores regulares en comparación con el 21,6% de los varones y el 38,3% de las niñas en el grupo control (p <0,001). Los principales factores asociados con la progresión a fumar regularmente a los 36 meses fueron ser chica, asistir a una escuela pública y pertenecer al grupo control (Ariza, 2008).

La tercera versión del programa se completó en 2011, incorporando a la estrategia preventiva actividades sobre tabaquismo pasivo pilotadas previamente en el contexto de un estudio realizado con escolares del primer curso de Secundaria en escuelas de Terrassa y en el contexto de un proyecto de evaluación de una intervención sobre el tabaquismo activo y pasivo, financiado por la Fundació La Marató de TV3. Se utilizó el programa PASE.bcn como prevención del tabaquismo activo, complementado por dos sesiones sobre la exposición al humo ambiental de tabaco de los propios escolares y el trabajo preventivo sobre las actitudes y habilidades en relación con esta exposición. Se demostró un efecto de la intervención para disminuir la exposición al tabaquismo pasivo en casa y estas dos sesiones se han incorporado a la reestructuración del programa que comprende la tercera versión del programa PASE.bcn (Ariza, 2011, Blanch, 2013).

No se ha hecho una nueva evaluación específica reciente para alcohol y cannabis porque actualmente la idea del programa respecto a estas sustancias es aumentar la aproximación crítica sin desarrollar habilidades específicas sobre reconocimiento de la presión social o de rechazo de ofertas por la edad precoz en la que se aplica este programa (otros programas en la ciudad cubren estos aspectos en edades posteriores).

 La aceptación del programa por los docentes parece muy influida por el papel activo de los equipos de salud comunitaria que lo impulsan (Villalbí 1997).

En el apartado de costes se ha hecho una evaluación coste-beneficio en 2008, ya mencionada (Hormigo, 2009).

El uso en Navarra de la versión traducida no ha sido objeto de evaluación formal, aunque parece haber tenido buena aceptación.

Los datos empíricos de prevalencia del tabaquismo en la ESO en la ciudad pueden considerarse como una evaluación del impacto (confundida con otras intervenciones aplicadas) y muestran una tendencia descendente consistente a lo largo de los años (Villalbí 2012).

Puntos fuertes

• Es el primer programa educativo de prevención de la Agència de Salut Pública de Barcelona, sencillo de aplicar y con un coste muy ajustado, que buenos resultados de efectividad para bajar el consumo de tabaco a lo largo de sus veinte años de vida.
• Ha ido ajustando el material y el modelo teórico al avance de las teorías del aprendizaje experimentados en estos 20 años, con el auge del entrenamiento de habilidades de Botvin, y el perfeccionamiento de la teoría del aprendizaje social de Bandura con la teoría de la autoeficacia, formulada después.
• Mantiene coberturas en torno al 40% de escolares de la ciudad, lo que hay que valorar positivamente, si nos atenemos al carácter voluntario y poco incentivado de las actividades de educación para la salud en el currículo escolar en nuestro país.

Puntos débiles

• La implementación irregular de las sesiones respecto al protocolo en muchas escuelas, evidenciada en la evaluación continua del proceso del programa.
• Las dificultades asociadas a la sostenibilidad del programa, ya que los docentes usuarios tienen unas expectativas de renovación de materiales con frecuencia superior a la que la institución que la financia puede asumir.
• La gran presión de actividades diversas y extracurriculares que tiene la escuela y la falta de un sistema de acreditación de actividades preventivas, así como de prioridades para el plan tutorial escolar, que discrimina negativamente a estrategias preventivas como este programa que exigen un compromiso por parte de la escuela y de los docentes implicados. Esta dificultad no es desde luego exclusiva de este programa.

Conclusiones

1. El programa PASE.bcn se ha consolidado con el paso del tiempo y tiene una fidelización muy favorable en las escuelas de la ciudad de Barcelona.
2. Los indicadores de efectividad positivos a nivel de proceso, que se mantienen en el tiempo, justifican la recomendación y el mantenimiento de esta estrategia preventiva entre las actividades propuestas a los centros escolares.
3. El programa previene el consumo de tabaco y parece tener algún efecto en el consumo de alcohol y cannabis, sustancias que se trabajan en otros programas preventivos en edades posteriores.
4. Es una intervención costo-efectiva, dada la gran carga en salud que tiene todavía hoy el consumo de tabaco entre la población adulta catalana y española.
5. Se trata de una intervención sencilla  en su aplicación y que es factible de integrar en el currículo escolar actual, fundamentalmente dentro del plan tutorial del primer curso de la Educación secundaria.
6. Uno de los éxitos del programa reside en al acompañamiento que la Agència de Salut Pública de Barcelona proporciona a los centros a través de sus equipos de Enfermería de los distritos de la ciudad, tanto en la facilitación de los materiales, como del asesoramiento para la aplicación e implementación del mismo. Se aconseja sostener este grado de colaboración en el tiempo entre el personal sanitario y el personal docente.

Recomendaciones

1. La evaluación continua del proceso es indispensable para conocer la satisfacción de las escuelas con el programa, así como para monitorizar el rendimiento real de esta estrategia preventiva.
2. Debe hacerse una evaluación de resultados cada varios años y hacer la evaluación de sus resultados tanto para el tabaco como para el alcohol y el cannabis.
3. Sería conveniente una evaluación de resultados externa al equipo que lo ha elaborado.

Referencias sobre el programa

1. Ariza C, Juárez O, Ferrer MS, Sánchez-Martínez F. PASE.bcn. Prevenció de les addiccions a l’escola. Guia didàctica per al professorat. Agència de Salut Pública de Barcelona. Setembre 2011 (3ª versión del programa y 4ª edición).
2. Ariza C, Juárez O, Ferrer MS, Sánchez-Martínez F. PASE.bcn. Prevenció de les addiccions a l’escola. Material per a l’alumnat. Agència de Salut Pública de Barcelona. Setembre 2011 (3ª versión del programa y 4ª edición).
3. Ariza C, Nebot M, Jané M, Tomás Z, De Vries H. El proyecto ESFA en Barcelona: un programa comunitario de prevención del tabaquismo en jóvenes. Prev Tab 2001;3(2):70-77.
4. Ariza C, Nebot M, Giménez E, Tomás Z, Valmayor S, Tarilonte V, De Vries H. Longitudinal effects of the European Smoking prevention Framework Approach (ESFA) Project in Spanish adolescents. Eur J Public Health 2008;Oct 18(5):491-7.
5. Hormigo J, García-Altés A, López MJ, Bartoll X, Nebot M, Ariza C. Análisis de coste-beneficio de un programa de prevención del tabaquismo en escolares. Gac Sanit 2009; 23(4):311-314.
6. Blanch C, Fernández E, Martínez-Sánchez JM, Ariza C, López, MJ, Moncada A et al. Impact of a multilevel intervention to prevent second-hand smoke exposure in schoolchildren (12-13 years old): A randomized cluster community essay. Preventive Medicine (en prensa).
7. Villalbí JR, Aubá J, García-González A. Evaluación de un proyecto de prevención primaria del tabaquismo: el proyecto piloto PASE de Barcelona. Rev San Hig Púb 1992; 66(2):143-8.
8. Villalbí JR, Aubá J, García-González A. Resultados de un programa escolar de prevención del abuso de sustancias adictivas: proyecto piloto PASE de Barcelona. Gac Sanit 1993; 7(35):70-7.
9. Villalbí JR, Ballestín M, Nebot M, Brugal T, Diez E The prevention of substance abuse in schools: a process evaluation of the adoption of a standardised education module en: Promotion and Education, 1997; 4(1): 15-19.
10. Villalbí JR, Suelves JM, García-Continente X, Saltó E, Ariza C, Cabezas C. Cambios en la prevalencia del tabaquismo en los adolescentes en España. Aten Primaria 2012;44(1):36-42.